Sentralt – Medlemsfordeler

Advisio får ikke sjelden henvendelser fra medlemmer om saker hvor NAV underkjenner sykmeldinger og uttalelser fra fastlegen. Noen ganger legges det også liten vekt på bestemte spesialistuttalelser. Har NAV rettslig adgang til å gjøre dette? Hvis ja, hvordan kan man forebygge at NAV ser bort fra medisinsk dokumentasjon? Mange opplever det som et problem at NAV ikke fullt ut tar hensyn til all medisinsk dokumentasjon i en trygdesak. Noen ganger skyldes det feil eller hastverksarbeid, men temaet for denne artikkelen er de tilfellene hvor NAV bevisst legger liten eller ingen vekt på enkelte legeerklæringer.

Kan NAV gjøre dette?

Det enkle svaret er at NAV kan gjøre det. Forklaringen finner man i den rollen forvaltningen har generelt. Et forvaltningsvedtak innebærer utøvelse av offentlig myndighet. Et element i denne myndighetsutøvelsen er at forvaltningsorganet har både rett og plikt til å vurdere sakens faktum. Dette innebærer naturligvis også at organet tar stilling til bevisene i saken. Legeerklæringer er bevis, og temaet blir da blant annet kvaliteten på de bevisene som foreligger.

Bilde og tekst: olav lægreid, advisio advokat as

Det er viktig at fastlegen både skriver fullstendig om pasientens medisinske situasjon, og at legen har nødvendig kunnskap om regelverket som vil bli brukt i saken. Ofte er det nyttig at legen og advokaten i saken har kontakt med hverandre. Dette gir rom for at advokaten kan formidle problemstillinger og presisere hva det er behov for å få bedre medisinsk belyst, samt for at legen gjøres kjent med hvilke regler NAV kommer til å bruke og hvordan de etter gjeldende praksis tolkes. Slik kontakt er også en nyttig kilde til grundigere informasjon for advokaten, for å besørge at det relevante faktum i saken blir godt opplyst.

Ikke sjelden vil en sak allerede ha fått en uheldig utvikling før vi blir kontaktet. Dette kan skyldes at NAV har lagt vekt på formuleringer som er tvetydige eller misvisende. Nettopp dette illustrerer at det er svært viktig at legen har nødvendige kunnskaper om regelverket, og at legen forstår hvilke sider av faktum som må belyses på en presis måte. Når vi kommer inn i saken, kan vi bidra til å rette opp uklarheter og oppdage forhold som burde vært utredet eller belyst i en ny legeerklæring. Dette viser at det er til stor nytte i mange saker å koble inn en advokat med trygdefaglig spesialkunnskap og lang erfaring med trygderett.

Etter forvaltningsloven § 11 har NAV plikt til å veilede medlemmet i forbindelse med søknader. Etaten har dessuten etter forvaltningsloven § 17 plikt til å besørge at saken er godt nok opplyst. Vår erfaring er at NAV i praksis ikke alltid gir særlig god veiledning, og at det overlates til søkeren å både formulere sitt krav og å underbygge det med bevis. NAV kan vise til at veiledningsplikten er begrenset til å svare på konkrete spørsmål fra medlemmet, og at utredningsplikten er underordnet medlemmets egen plikt til å opplyse saken etter folketrygdloven § 21-3. Uansett hva man mener om den juridiske siden av dette, har NAVs tolkning av reglene praktisk betydning. Det blir klagesaker av at NAV ikke sørger for at søknaden er godt nok formulert og at dokumentasjonen ikke er presis og fullstendig nok.

Bruken av legeerklæringer i trygdesaker handler om et samspill mellom faktum, bevis og de reglene som skal brukes i saken. Derfor er det viktig at aktørene, det vil si både legen, NAV og medlemmet selv er klar over dette samspillet. Et eksempel som kan illustrere dette ganske godt, finner vi i en dom fra Høyesterett som ble avsagt i desember 2018. Dommen har saksnummer HR-2018-2344-A og finnes på Lovdata hvis man vil lese detaljer om saken.

I denne saken sykmeldte fastlegen en pasient med diagnosen «psykisk ubalanse situasjonsbetinget», etter at pasientens sønn hadde blitt alvorlig syk. Senere ble sykmeldingen forlenget, etter at pasienten hadde kommet i konflikt med arbeidsgiveren. Høyesterett kom til at det ikke var sannsynliggjort at pasienten selv hadde vært syk. Hun hadde derfor ikke krav på sykepenger etter folketrygdloven § 8-4 første ledd. Det ble lagt avgjørende vekt på de begivenhetsnære bevisene. Verken legejournalen eller utfyllende brev fra fastlegen til NAV i tilknytning til den aktuelle sykmeldingsperioden inneholdt opplysninger om symptomer og funksjonsnivå som etter Høyesteretts mening viste at pasienten da hadde en «sykdom» i lovens forstand. Det fikk da ikke avgjørende betydning at fastlegen og pasienten hadde gitt utfyllende opplysninger i lagmannsretten tre år senere.

Det denne saken først og fremst viser, er etter min vurdering at NAV har myndighet til å underkjenne sykmeldinger. På dette punkt innebærer ikke dommen noe nytt. Videre er det viktig å merke seg at både diagnosen og beskrivelsen av sykdommen kan ha betydning for om sykmeldingen blir godtatt eller ikke. Medlemmet var ikke påført en konsist beskrevet sykdom som gir rett til sykepenger. Dette viser igjen viktigheten av at legen er klar over samspillet mellom faktum, bevis og regler.

Dommen gir rom for å se bort fra bevis som ikke er tilkommet i tidsmessig nærhet til sykdommen. Senere, tilbakeskuende legeerklæringer får altså mindre betydning. Dette går utover det blant annet Trygderetten har lagt til grunn i sin praksis. I Trygderettens ankesak nummer 12/1796, som jeg selv var med på å avgjøre, la retten til grunn at det var sykdommen og ikke diagnosen som måtte være avgjørende. Sykdommen måtte bedømmes ut fra en vanlig bevisvurdering. Dermed ble andre (senere tilkomne) bevis på medlemmets helsetilstand vektlagt, på bekostning av den opprinnelige upresise legeerklæringen med en feilaktig diagnose. Medlemmet ble derfor tilkjent sykepenger.

Tidsnære bevis er generelt til nytte i trygdesaker, men hvis dette går på bekostning av å legge korrekt faktum til grunn, vil det etter mitt syn være uheldig. Med dommen fra Høyesterett er det blitt enda viktigere enn før at legen allerede fra starten av formulerer seg presist og fullstendig, og at legen er klar over samspillet mellom faktum, bevis og regler.

Dommen tilsier at det er fullt mulig å komme skjevt ut her. For meg ser det ut til at oppryddingen startet i lagmannsretten, og det er veldig sent i prosessen. Mitt klare råd er å ta fatt i problemet så tidlig som mulig, og å bruke advokat – i alle fall i forbindelse med klage eller anke.

Som medlem av Ryggforeningen i Norge har du rett til inntil 90 minutter gratis kontakt med advokat på telefon eller e-post. Ved oppfølgende bistand har du en svært god rabatt på timene. Mange har dessuten krav på fri rettshjelp. Derfor kan du ha stor nytte av å bruke denne medlemsfordelen i en konkret sak.

Les mere om medlemsfordeler med å være medlem av Ryggforeningen i Norge HER.